Вопросы

Да

Баллы

Нет

1.Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к:

а) покраснению лица?

Да

3

Нет

б) побледнению лица?

Да

3

Нет

2.Бывает ли у вас онемение или похолодание:

а) пальцев кистей, стоп?

Да

3

Нет

б) целиком кистей, стоп?

Да

4

Нет

3.Бывает ли у вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность):

а) пальцев кистей, стоп?

Да

5

Нет

б) целиком кистей, стоп?

Да

5

Нет

4. Отмечаете ли Вы повышенную потливость?

Да

4

Нет

5. Бывают ли у вас ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки» сердца?

Да

7

Нет

6.Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании (чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание)?

Да

7

Нет

7. Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно-кишечного тракта (склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли)?

Да

7

Нет

8. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?

Да

7

Нет

10. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?

Да

5

Нет

11. Отмечаете ли Вы нарушение сна? (трудность засыпания, поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями; чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром).

Да

5

Нет

9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли (диффузные, локальные, сжимающие или пульсирующие)?

Да

7

Нет