I. Однослойные методики

 

При применении однослойной методики для закрытия корневой поверхности используют мягкие ткани, распологающиеся апикальнее или апроксимальнее рецессии. Существуют несколько основных техник:

заточка ножа, заточка ножей для мясорубки в домашних условиях

1. Коронально позиционированный лоскут (КПЛ)

описал Harvey в 1965 году, модифицирован Allen и Miller в 1989 году. Последняя модификация – E.G. Bartolucci. Слизистонадкостничный лоскут формируют с помощью двух параллельных верикальных разрезов, ограничивающих область операции. Эти разрезы ограничивают сосочки, которые будут смещены коронально. Для объединения этих разрезов выполняют фестончатый внутренний скошенный разрез. В области межзубных промежутков аккуратно стараются создать новые сосочки, так чтобы они соответствовали их будущей позиции. Оставшаяся часть сосочков подвергается деэпителизации. Затем лоскут позиционируют на 1 мм корональнее цементо-эмалевого соединения. У основания лоскута надкостницу надсекают. Лоскут ушивают коронально обвивным швом вокруг шейки зуба, латерально используют одиночные швы.

Условия проведения: ширина кератинизированной ткани апикальнее рецессии 4 мм и более, достаточная толщина десны, узкие и широкие мелкие рецессии

Недостатки: не показан при тонкой десне, мелком преддверии полости рта, возможно уменьшение ширины кератинизированной десны. Указанные недостатки устраняются с использованием двойной методики по Bernimoulin (1975). Но при таком подходе требуется два вмешательства.

2. Латерально позиционированный лоскут

– описан Grupe и Warren в 1956 году. Проводят V-образный разрез и создают скошенный край раны в принимающей области. Край лоскута (область наложения шва) должен располагаться над костью. Проводят вертикальный разрез на расстоянии, по меньшей мере, в 1,5 раза превышающем ширину принимающей области. Разрез должен быть немного скошен по направлению к принимающему ложу. Аккуратно, стараясь не повредить основания (т.е. кровоснабжения) лоскута, формируют слизисто-надкостничный или слизистый лоскут. Рекомендуется сформировать комбинированный лоскут - слизистый в области десны и слизисто-надкостничный в области альвеолярной слизистой. Лоскут распологают  так, чтобы он полностью перекрывал дефект. При наличии натяжения лоскут при оттягивании губы или щеки необходимо провести дополнительное отсечение и откидывание лоскута у основания. Далее лоскут фиксируется узловыми швами, для профилактики смещения накладывают обвивной шов. Существуют модификация по Pennel et al.  - косой ротированный лоскут. Заключается в повороте лоскута на 90°.

Условия проведения: на одном или двух зуба, узкие и мелкие рецессии первого и второго класса, глубокое преддверие полости рта, предпочтителен толстый десневой биотип.

Недостатки: Необходимо достаточно большое количество кератинизированных тканей, техническая сложность, трудно предсказуемый результат, необходимо закрытие донорской зоны при использовании полнослойных лоскутов, трудности при лабиальном положении корня.

3. Двойной сосочковый лоскут

– описан Cohen и Ross в 1968 году. С обеих сторн зуба проводят два горизонтальные разреза параллельно цементо-эмалевому соединению. Медиальный и дистальный вертикальные разрезы проводят по касательным соседних зубов и продлевают их за пределы слизисто-десневого соединения, не рассекая надкостницу. Выделенные сосочки перемещают к середине зуба. Суммарная ширина перемещаемых сосочков должна превышать ширину рецессии. Для ушивания лучше использовать микрохирургическую технику и нить толщиной 7-0.

Условия проведения: одиночная рецессия, широкая зона кератинизированных тканей в области межзубных сосочков, высокие сосочки.

Недостатки: ограниченное применение из-за технической сложности (неоправданной получаемым результатом)

4. Полулунный лоскут

– предложен D.Tarnow в 1986 году. Разрез следует изгибу десневого контура не доходя до уровня кости, затем проводится внутрибороздковый разрез и через него проводится отслойка слизистого лоскута до полулунного разреза. Среднюю часть лоскута смещают коронально до уровня эмалево-цементной границы и подвергают давлению в течении 5 минут. Операция заканчивается наложением пародонтологической повязки.

Условия проведения: достаточное количество кератинизированной десны вокруг рецессии, мелкие рецессии (2 – 3 мм).

Недостатки: ограниченное применение (только мелкие рецессии).

5. Эпителизированный соединительнотканный трансплантат

– описа Bjorn в 1963 году, принципы хирургического протокола сформулированы Sullivan и Atkins в 1968, последняя модифицикация Miller 1982 год. Горизонтальные сосочковые разрезы выполняют под прямым углом к сосочкам выше уровня цементо-эмалевого соединения с целью создания плотного сопоставления лоскутов. При невозможности – сосочки деэпителизируют. Далее формируют надкостничное ложе, которое должно распространяться во все направления на 4-6 мм. Полученный трансплантат помещают над оголенным корнем на уровне цементно-эмалевой границы. Для стабилизации трансплантата применяется модифицированный шов по Holbrook и Ochsenbein.

Условия проведения: трансплантат должен быть толщиной 1,5 – 2 мм, толщина неба минимум 3 мм.

Недостатки: цвет трансплантата светлее окружающих тканей, 2 хирургические зоны, заживление донорского участка вторичным натяжением, возможно развитие некроза трансплантата (из-за нарушения кровоснабжения при глубоких и широких рецессиях).

 

II. Двухслойные методики

 

     

Суть этих методик в том, что между первичным лоскутом и поверхностью корня помещается второй слой – соединительная ткань, полученная, как правило, с области твердого неба (рис. 12). Давно установлено, что подлежащая под слизистой соединительная ткань является хорошим источником клеток для репопуляции эпителия и надежным источником для увеличения зоны кератинизированной десны. Забор аутотрансплантата проводится из зоны от первого моляра до резцов. В зависимости от вида получаемого трансплантата (с эпителиальной полоской или без) используются различные техники разреза. Существует целая классификация разрезов на твердом небе по Liu.

Наиболее распрастроненные способы:

1. Метод забора трансплантата с 4-х разрезов

– Первый разрез проводится под углом 90 градусов к поверхности кости до надкостницы, второй – на толщину первичного лоскута (~ 1мм). Расстояние между разрезами 2-3 мм. Препарирование проводится через второй разрез единым движением параллельно небу. Вертикальные разрезы проводят до надкостницы, откидывается первичный лоскут, трансплантат отсекается в основании, затем отделяется от донорского ложа.

2. Метод одного разреза

– Первичный разрез до надкостницы и одномоментная препаровка первичного лоскута с отделением соединительнотканного трансплантата.

3. Метод забора трансплантата с 2-х разрезов

– Первый разрез проводится ближе к зубам до кости. Второй – отступив на требуемую ширину, глубиной 1 мм. Затем трансплантат отсекается по периферии и отделяется от надкостницы.

Фактически все двуслойные методы – это однослойные методы с добавлением аутотрансплантата.

К ним относят следующие варианты:

1.

Langer

и

Langer

(1985)

– совмещение коронально перемещенного лоскута и соединительнотканного трансплантата. Препарирование расщепленного первичного лоскута включает в себя горизонтальные, вертикальные разрезы и деэпителизацию сосочков.

  

2.

Nelson

(1987)

– латерально позиционированный лоскут и соединительнотканный трансплантат. Из-за технической сложности, необходимости в большой зоне кератинизированной десны латерально и медиально от рецессии в настоящее время не используется.

3.

Harris

(1992)

– двойной сосочковый лоскут и соединительнотканный трансплантат. Не используется по тем же причинам, что и метод Nelson.

4.

Bruno

(1994)

– модификация метода Langer и Langer без вертикальных разрезов, что улучшило эстетический результат и увеличило площадь кровоснабжения трансплантата. Разрез у сосочков проводится под прямым углом для плотного сопоставления и ушивания краев трансплантата и донорской раны «стык в стык». Трансплантат всегда помещается на надкостницу, поэтому ткани расщепляются на первичный лоскут и принимающее ложе. Для ушивания без натяжения проводится широкая препаровка в основании и по боковым краям первичного лоскута. Для надежной фиксации трансплантата используются позиционирующие (фиксация в нужном положении) и фиксирующие швы (удержание на принимающем ложе).

  

5.

Raetzke

(1985)

– конвертная методика. Полностью исключены разрезы по горизонтали и вертикали. Самый приемлемый подход с точки зрения кровоснабжения и эстетики, но сильно зависит от глубины и ширины рецессии. Препарирование проводят единым круговым движением, избегая перфорации и образования дополнительных кармашков в тканях десны. Препаровка захватывает и сосочки, несколько выше предполагаемого уровня фиксации трансплантата. Соотношение площади аваскуляризированной поверхности и площади трансплантата 1/3.

Методика по

Bernimoulin

– Используется при толщине десны 1 мм и менее, а также ширине кератинизированной десны менее 2 мм. Включает в себя два этапа: на первом этапе производится получение и адаптация соединительнотканного или эпителизированного трансплантата. На втором производится корональное смещение лоскута или применяется один из двуслойных методов.

 

III

. Направленная тканевая регенерация

 

     

Направленной тканевой регенерацией (НТР) называют вмешательство, направленное на регенерацию утраченных структур пародонта путем избирательного воздействия на ткани (American Academy of Periodontology, 1996). При НТР используются резорбируемые или нерезорбируемые барьерные мембраны для предупреждения врастания эпителия и соединительной ткани в область устраняемого дефекта. Считается, что это способствует регенерации цемента, периодонта и альвеолярной кости. Теоретически вмешательство направлено на восстановление прикрепления, а не только на устранение дефекта.

      Наиболее распространенными материалами, используемыми для изготовленя мембран, являются расширенный политетрафторэтилен (рПТФЭ), полимер гликолевой кислоты, полимер молочной кислоты и коллаген. Нерезорбируемые мембраны также изготавливают из титана.

Показания к применению НТР:

·         Умеренная или значительная рецессия десны

·         Тонкая слизистая неба

·         Отказ пациента от использования дополнительного хирургического доступа

Методика проведения:

      Поверхность корня тщательно очищается от зубных отложений, обрабатывается тетрациклиновой пастой. Проводятся два вертикальных разреза с сохранением сосочков, продолжающиеся за пределы слизисто-десневого соединения. Вертикальные разрезы соединяются внутрибороздковым, откидывается лоскут на 3 мм апикальнее края кости. Затем рассекают надкостницу и продолжают мобилизацию лоскута (расщепленного). Лоскут должен без натяжения закрывать рецессию. Мембране придается форма, позволяющая полностью закрыть рецессию. Мембрану смещают коронально до уровня цементно-эмалевого соединения и фиксируют к зубу резорбируемой нитью, распологая шов с небной стороны. После фиксации мембраны щечный лоскут смещают коронально и фиксируют к сосочкам отдельными швами. Затем ушивают вертикальные разрезы. При использовании нерезорбируемых мембран через 6 недель их необходимо удалять.

           

 

IV. Дополниельные методы

 

     

К дополнительным методикам относят такие, при которых в основе лежит одна из перечисленных выше, но она модифицирована использованием того или иного материала или технологии.

К ним относятся:

1.Применение эмалевых матричных протеинов (ЭМП)

– веществ, активизирующих регенерацию  путем образования ацеллюлярного цемента, пародонтальной связки, ингибирующих рост эпителия.

2.Применение аллотрансплантатов

– обычно это бесклеточный материал из человеческой кожи

3.Применение богатой тромбоцитами плазмы (БоПТ) и плазмы с повышенным содержанием фибрина (ПРФ)

– препараты, соодержащие большое количество биологически активных веществ, скоряющих заживление мягких тканей

4.Обработка корня

– проводится лимонной кислотой, 24% ЭДТА, тетрациклина гидрохлоридом и его производными, или фибронектином. Все эти препараты приводят к удалению «смазанного слоя» и обнажению коллагеновых волокон на поверхности корня зуба, создавая тем самым благоприятные условия для фиксации фибробластов.

 

V

. Микрохирургические методики устранения рецессии десны

 

      В настоящее время хирургическое устранение рецессии и оптимизация эстетики десневого контура получили новое клиническое развитие с применением микрохирургической техники. В хирургической пластической соматологии применение луп и микроскопов, оптимизируют манипулирование микрохирургическим инструментарием, лоскутами и шовным материалом, что повышает положительный исход проводимых вмешательств. Также микрохирургический подход, по сравнению со стандартным, позволяет добиться лучшего эстетического результата, значительно сократить срок заживления и избежать таких обязательных хирургических осложнений как отек, гематома и боль. Основные способы применения микрохирургической техники – это внурибороздковые разрезы с формированием карманов для соединительнотканных трансплантатов, получение самих трансплантатов,   туннельные методики, высокоточное ушивание лоскутов без натяжения, обработка поверхности корня.

      Тем не менее применение высокоэффективных микрохирургических методик не допускает пренебрежительного отношения к планированию проводимого лечения. Полноценный сбор и оценка этиологических факторов возникшей рецессии, скрупулезный анализ локального статуса и тщательная проработка этапов предполагаемой операции остаются залогом успеха проводимого вмешательства. Естественно, необходима высокая квалификация хирурга и владение микрохирургической техникой.

Пародонтологические скальпели для микрохирургии:

1 – скальпель для использования сломанного лезвия; 2 – серповидный; 3 – минм-серповидный; 4 – ложковидный 260°; 5 – чешуевидный; 6 – глазной

Преимущества метода:

·         Оптимизация манипулирования мягкими тканями

·         Ускоренное заживление

·         Уменьшение обязательных хирургических осложнений

·         Надежное, атравматическое ушивание

·         Модифицирование большинства хирургических методик

·         Улучшение качества заживления. Первичное натяжение с отсутствием рубцов и тяжей

·         Эргономичная поза оператора позволяет сохранять работоспособность долгое время.

Недостатки:

·         Необходимость специфического инструментария и оптической техники

·         Наличие навыков и опыта взаимодействия оператора-хирурга и ассистента

·         Усложнение протокола операции

·         Потеря визуального контакта с пациентом