Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в месте пальпации нет. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюсси и Мерфи отрицательные.

Селезёнка не пальпируется, перкуторные размеры 11×6×3 см.

Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы нет.

Симптом Щёткина-Блюмберга слабоположительный в правой подвздош­ной области и над лоном.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Мочеполовая система:

Кожа в поясничной области не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отри­цательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервно-психическая сфера:

Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Концентрация внимания без усилий. Интел­лект развит соответственно возрасту. Сон нормальный. Поведе­ние и критика адекватны об­ста­новке. Настроение спокойное. Походка ровная. Су­хожильные и брюшные рефлексы сохранены, симметричны. Менингиальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб на боль в горле, выделения из носа, общую слабость, головную боль, данных объективного обследования: гиперемия зева и задней стенки глотки, гнойный налет на небных миндалинах, одутловатость лица, повышение температуры тела до 38 °С выставлен пред­варительный диагноз: острый ринофарингит, гнойный тонзиллит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Обследования:

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Мазки из полости носа на респираторные вирусы

4) Анализ мочи по Нечипоренко

5) Анализ кала на яйца гельминтов

6) Обследование крови на RW

7) ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек

Лечение:

1) Режим: полупостельный, при улучшении самочувствия – общий.

2) Sol. Analgini 50 % - 2.0 + Sol. Dimedroli 1 % - 2.0 при температуре выше 39 °С, внутримы­шечно

3) Sol. Ampicillini 1.0 × 3 раза в сутки внутримышечно

4) Смазывание зева стеддинолом × 3 раза в сутки

5) Полоскание зева раствором фурациллина 1:5000 каждые 4 часа

6) Р-р протаргола 2 % по 2 капли в каждую ноздрю × 4 раза в сутки

7) Жидкость до 2 литров в сутки

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови от 17.03.2008:

Эритроциты 4,1×1012×л, Hb 123 г\л, ЦП 0,9, тромбоциты 249×109×л

Лейкоциты 11, 9×109×л,

Эозинофилы 4%,

Палочкоядерные 6%,

Сегментоядерные 78%,

Лимфоциты 13%,

Моноциты 3%,

СОЭ 41 мм\час

2) Общий анализ мочи от 17.03.2008:

цвет светло-желтый, удельный вес 1023, белок нет, глюкоза нет, эпителий 3-4 в поле зре­ния, L 5-7 в поле зрения, слизь ++.

3) Исследование мочи по Нечипоренко:

L – 0,5×106×л.

4) Исследование кала на яйца гельминтов (17.03.2008): не обнаружены

5) УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено

6) Анализ крови на RW отрицательный

7) ИФА мазка из носа: положительная реакция на аденовирус

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ