Консервативное лечение: Цефотаксим 1,0 – 3 раза в день внутримышечно, Амикацин 0,5 – 3 раза в день внутримышечно, Витамины В1, В6 1,0 – внутримышечно, Сульцеф 2,0 – 3 раза в день внутривенно, Димедрол 1% - 2 мл 3 раза в день внутримышечно, Сибазон 2 мл внутривенно.

Дневник.

16 мая 2009.

Жалоб активно не предъявляет. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожный покров бледный. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Поверхностные вены нижних конечностей не изменены.

Правая половина умеренно отстает в акте дыхания. ЧДД 17 в минуту. Перкуторно над всеми отделами груди (слева) ясный легочный звук, справа притупление в базальных отделах. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится хорошо, справа умеренно ослабленное в нижних отделах. Хрипы немногочисленные сухие рассеянные. Шум трения плевры не выслушивается. Пульс 88 в минуту, удовлетворительных свойств. Тоны сердца приглушены ритмичные. Шумов и расщеплений нет. Акцентирования тонов не определяется.

Живот участвует в акте дыхания. Не вздут. Пальпаторно мягкий безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Перистальтические шумы выслушиваются. Физиологические отправления не нарушены.

Нормотермия (вечер) / Нормотермия (утро). Лечение получает в соответствующем объёме.

18 мая 2009.

Жалоб активно не предъявляет. Отмечает значительное улучшение общего самочувствия, состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Поверхностные вены нижних конечностей не изменены.

Правая половина умеренно отстает в акте дыхания. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно над всеми отделами груди (слева) ясный легочный звук, справа притупление в базальных отделах. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится хорошо, справа умеренно ослабленное в нижних отделах. Хрипы немногочисленные сухие рассеянные. Шум трения плевры не выслушивается. Пульс 86 в минуту, удовлетворительных свойств. Тоны сердца приглушены ритмичные. Шумов и расщеплений нет. Акцентирования тонов не определяется.

Живот участвует в акте дыхания. Не вздут. Пальпаторно мягкий безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Перистальтические шумы выслушиваются. Физиологические отправления не нарушены.

Нормотермия (вечер) / Нормотермия (утро). Лечение получает в соответствующем объёме.

Этапный эпикриз.

Дата: 21.05.09.

Больной П н Е. Б. находится в торакальном отделении с 20.04.09 по настоящее время.

Диагноз: Закрытая травма грудной клетки. Ушиб грудной клетки справа. Внебольничная нижнедолевая пневмония справа. Тяжелое течение. Острая эмпиема плевры справа.

Диагноз установлен на основании жалоб (боль, кашель, одышка), анамнеза (травма грудной клетки), данных объективного исследования (отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, хрипы в базальном отделе правой половины грудной клетки), данных инструментальных и лабораторных исследований (затенение на рентгенограмме, экссудат в правой плевральной полости, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ).

Проведено лечение: операция – дренирование правой плевральной полости; фармакотерапия – антибиотики широкого спектра действия, бронхомуколитики, препараты витаминов; ЛФК, дыхательная гимнастика.

В ходе проведенного лечения отмечается улучшение клинико-лабораторных данных. На момент завершения курации – состояние больного удовлетворительное.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный

Рекомендовано продолжение стационарного лечения в условиях торакального отделения соответственно листу назначений.

Подпись куратора