Сведения о больном

Фамилия, имя, отчество

– Чесноков Валерий Михайлович

Возраст

– 55 лет

Место жительства

– г. Москва

Профессия, место работы

– в/ч 26229, зам. начальника отдела

Клинический диагноз

– острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе

Дата поступления в клинику

– 2 июня 2008

Дата курации

– 2.06-11.06 2008

Жалобы больного

На момент курации больной жалуется на головные боли в затылочной области, головокружение, шаткость походки, тошноту, рвоту

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Заболел остро 2.06.08, когда после резкого поворота головы появились сильные головные боли в затылочной области и головокружение

Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь

История жизни

(anamnesis vitae)

Производственно-бытовые условия

– профессиональных вредностей нет

Питание –

регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки –вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания

– с 2000 года – мочекаменная болезнь, с 2003 года – гипертоническая болезнь

Аллергический анамнез

– аллергических реакций нет

Наследственность –

наличие у родственников заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больного

средней тяжести

Сознание

ясное

Положение больного

активное

Рост

170 см, вес

75 кг, температура тела

36,4°С

Общий осмотр

Кожные покровы

– чистые, обычной окраски, умеренно влажные, патологических высыпаний и рубцов нет

Придатки кожи

– очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается, ногти правильной формы, обычной окраски

Видимые слизистые

– видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологических изменений не отмечается

Подкожно-жировая клетчатка

– распределена равномерно, развита умеренно, толщина кожно-жировой складки по аксиллярной линии 4 см, отеков нет

Лимфатические узлы

– не пальпируются

Мышечная система

– степень развития удовлетворительная

Костная система

– развитие пропорциональное, деформаций нет

Тип телосложения

– мезоморфный, форма грудной клетки, спины и ног правильная

Тип конституции

– нормостенический

Осанка

– правильная

Походка

– медленная, спастическая

Специальный осмотр

Дыхательная система

– брюшной тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Отставания грудной клетки в акте дыхания не отмечается. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Экскурсия грудной клетки 6 см. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют