Дефицит калия. Мочегонные средства, действующие в точках 1, 2 и 3 приложения действия, проксимальнее участка дистальных канальцев, чувствительного к альдостерону (точка 4 приложения действия), повышают экскрецию калия с мочой. Этот эффект заслуживает внимания, так как гипокалиемия относится к клинически опасным состояниям, в частности она может провоцировать аритмии, особенно у больных из группы повышенного риска, например у перенесших инфаркт миокарда, принимающих сердечные гликозиды, а также страдавших в прошлом аритмиями. Более 98% калия в организме находится внутри клеток, поэтому его концентрация в плазме не точно отражает истинный баланс его в организме. Значение гипокалиемии состоит в том, что побочные эффекты при ней в большей степени зависят от соотношения между внеклеточным и внутриклеточным калием, а не определяются общим его запасом в организме. Уровень калия, циркулирующего.в крови, колеблется в большей степени и легче контролируется. Его нижняя безопасная граница в норме составляет 3,5 моль/л. Действие на уровень калия в крови диуретнка зависит как от его свойств, так и от обстоятельств, при которых он применяется. П е т л е в ы е д и у р е т и к и в меньшей степени, чем тиазидовые, снижают уровень калия в сыворотке при одинаковом диурезе, но поскольку они оказывают более выраженное действие, то при их применении, особенно в больших дозах, уровень калия снижается заметнее. Н и з к о е п о т р е б л е н и е к а л и я с п р о д у к т а м и п и т а н и я предрасполагает к гипокалиемии; особенно высок риск у лиц пожилого возраста, так как многие из них потребляют калий в количестве менее 50моль/сут (в норме оно должно составлять 60–120 ммоль/сут). По т е р и к а л и я у в е л и ч и в а ю т с я при использовании некоторых препаратов. К ним относятся глюкокортикоиды, АКТГ, препараты солодки, в частности карбеноксолон, которые иногда применяются в качестве ароматизирующих средств, и человек может принимать их в большом количестве в составе кондитерских изделий, о чем врач, естественно, не знает. Г и п о к а л и е м и я п р и л е ч е н и и м о ч е г о н н ы м и с р е д с т в а м и чаще развивается у больных со склонностью к гиперальдостеронизму как первичному, так и вторичному, что бывает чаще вследствие заболеваний печени, при застойной недостаточности сердца или нефротическом синдроме. Потери калия происходят при диарее, рвоте или мелких свищах в тонком кишечнике, иногда появляющиеся у больных, леченных мочегонными средствами. Развитие гипокалиемии вероятно у больного с о т е к а м и, у которого мочегонный эффект диуретика очень выражен и продолжителен. Если тиазидовый диуретик назначают при г и п е р т о н и ч е е к о й б о л е з н и, нет оснований выписывать препараты калия всем больным, без исключения, при отсутствии предрасполагающих факторов. Если гипокалиемия развивается, она проявляется через 3мес от начала лечения, поэтому уровень калия в сыворотке определяют в этот период, а затем через каждые 6 мес или ежегодно. С и м п т о м ы и п р и з н а к и г и п о к а л и е м и и. К ним относятся мышечная слабость, запоры и анорексия. Изменения на ЭКГ часто проявляются снижением сегмента ST, низкой амплитудой или инверсией волны Т, которая вместе с волной U создает впечатление удлинения интервала Q – Т. Может нарушаться ритм. Поражение канальцев почек и паралитическая непроходимость кишечника встречаются редко и только при дополнительных факторах, усугубляющих потери калия, таких как диарея. Потери калия могут быть у м е н ь ш е н ы и л и с к о р р и г и р о в а н ы путем: а) увеличения потребления с пищей; б) прерывистого применения калийвыводящих диуретиков; в) дополнительного приема препаратов калия; г) комбинированного использования калийсберегающих и калийвыводящих препаратов. Регулярное определение уровня калия в сыворотке–наиболее приемлемый способ, позволяющий избежать нарушений его равновесия. К а л и я х л о р и д наиболее предпочтителен при дефиците калия, так как при использовании сильнодействующих диуретиков основным анионом, экскретируемым с натрием, является хлорид, вследствие чего наступает гипохлоремический алкалоз. При дефиците хлоридов повышается обмен калия на натрий в дистальных канальцах, и дефицит калия в организме становится еще более выраженным. К сожалению, твердые лекарственные формы калия хлорида мало приемлемы, так как раздражающе действуют на желудок, а лекарственные формы с покрытием, распадающиеся в тонком кишечнике, могут вызывать изъязвления его стенок либо они в нем е распадаются и не оказывают действие. К наиболее приемлемым лекарственным формам относятся калия хлорид в виде быстро растворяющихся (Сандо-К) и медленно высвобождающих (Слоу-К) таблеток и калийсберегающие диуретики. Таблетки калия хлорида быстро растворимые (Сандо-К) содержат 12ммоль калия и хлора. Принимают их по 2–6 таблеток ежедневно или через день. В медленно высвобождающих таблетках калия хлорида (Слоу-К) содержится по 8ммоль калия и хлора. Их принимают по 2–6 таблеток ежедневно или через день. При необходимости в калиевых добавках ежедневно требуется по крайней мере 24ммоль калия хлорида при нормальном рационе и неизмененной функции почек. Даже при использовании медленно высвобождающей формы такое количество препарата может вызвать эзофагит. Возможно, это обусловлено небольшой подвижностью пищевода или затруднением прохождения препарата. Больные, особенно пожилого возраста, должны быть предупреждены о том, что таблетки следует принимать в положении стоя или в крайнем случае сидя и запивать их несколькими большими глотками жидко сти. В комбинированных таблетках, в состав которых входят диуретик и калия хлорид, калия содержится недостаточно. Кроме .того, препараты калия и диуретики предпочтительнее не принимать в один день и тем более одновременно. Калийсберегающие диуретики можно комбинировать с мощными калийвыводящими средствами; достаточно эффективен амилорид. Гиперкалиемия может развиваться при использовании калийсберегающих мочегонных средств или калиевых добавок у больных с нарушением функции почек, поэтому у них необходимо следить за концентрацией калия в крови. Симптомы и признаки гиперкалиемии за ключаются в болях в животе, мышечной слабости, металлическом привкусе во рту, скованности и парестезии в руках и ногах, изменениях на ЭКГ в виде высокого зубца Т, снижения амплитуды зубца Р, расширения комплекса QRS. Однако иногда симптомы отсутствуют вплоть до внезапной остановки сердца. При выраженной гиперкалиемии н е о б х о д и м о создать условия для быстрого поступления калия из плазмы в клетки. Для этой цели наиболее эффективно внутривенное введение натрия гидрокарбоната (40–160ммоль), его повторяют через несколько минут, если не исчезли изменения на ЭКГ. Кроме того, внутривенно вводят 20% раствор глюкозы в объеме 300–500мл с добавлением инсулина (1 ЕД/3 г глюкозы). При значительных изменениях на ЭКГ для устранения эффектов калия на миокард внутривенно вводят 10% раствор г л ю к о н а т а к а л ь ц и я в объеме 10мл, при необходимости введение повторяют через несколько минут. Кальций может потенцировать действие дигоксина, поэтому больным, принимающим сердечные гликозиды, его назначать опасно. Натрия гидрокарбонат и соли кальция нельзя смешивать, так как кальций при этом выпадает в осадок. Дополнительно больному с гиперкалиемией назначают катионооменную смолу (полистирена сульфонат) для приема внутрь и ректального введения, что способствует выведению калия через кишечник. Разумеется у этихбольных высокоэффективен диализ. Дефицит магния. Тиазидовые и петлевые диуретики вызывают значительные потери магния. Калийсберегающие мочегонные средства, возможно, также снижают потери магния. Его дефицит при лечении диуретиками редко достигает уровня, при котором развивается классическая картина повышенной нервно-мышечной возбудимости и судорог, но сердечные аритмии, главным образом желудочковые, встречаются и кор ригируются препаратами магния в виде хлорида, цитрата или глюконата. Кроме того, гипомагниемия может проявляться депрессией, мышечной слабостью, рефрактерной гипокалиемией и мерцательной аритмией, резистентной к дигоксину. Гиповолемия может рнзвиваться при передозировке препаратов. Острая потеря большого объема жидкости вызывает постуральную гипотензию и головокружения. Состояние хронической гиповолемии может развиваться и постепенно, особенно у лиц пожилого возраста. После начального улучшения состояния больной становится сонливым и заторможенным, у него повышается уровень мочевины в крови, но уровень натрия и хлоридов не изменяетея. Гиповолемия корригируется изменением дозы диуретика и более свободным режимом потребления жидкости. Задержка мочи. Внезапно наступивший выраженный диурез может привести к острой задержке мочи у больных с дисфункцией мочевого пузыря, например при увеличении предстательной железы. При длительном приеме мочегонных средств может развиться импотенция. Гипонатриемия. Мочегонные средства могут вызвать гипонатриемию у больных, продолжающих употреблять обычные количества воды. Возможно, что дополнительным механизмом развития гипонатриемии может служить увеличение высвобождения антидиуретического гормона. В этом случае снижается общее содержание натрия в организме и уменьшается количество внеклеточной жидкости, при этом отеки отсутствуют. Лечение предусматривает отмену мочегонных средств. Можно внутривенно ввести изотонический раствор хлорида натрия. Это состояние следует отличать от гипонатриемии, сопровождающейся отеками, которая может развиваться у некоторых больных с сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом. В этой ситуации следует ограничить потребление как натрия, так и воды, так как объем внеклеточной жидкости увеличен, Гипонатриемия при неизмененном объеме внеклеточной жидкости может сопровождать повышенную секрецию антидиуретического гормона, когда методом лечения может стать ограничение потребления воды наряду с другими мероприятиями. Задержка солей мочевой кислоты. При лечении м о щ н ы м и д и у р е т и к а м и, такими как фуросемид, буметанид, и, возможно, в несколько меньшей степени этакриновой кислотой может наступить гиперурикемия, иногда с клиническими проявлениями подагры. Все у м е р е н н о д е й с т в у ю щ и е д и у р е т и к и (тиазидовые и сходные с ними препараты) также могут вызывать гиперурикемию. В ее развитии предполагают участие двух механизмов. Во- первых, диуретики вызывают уменьшение объема жидкости в организме, в связи с чем увеличивается абсорбция почти всех солей в проксимальных канальцах, в том числе уратов. Во-вторых, диуретики и мочевая кислота – это органические кислоты, конкурирующие за транспортные механизмы и обусловливающие переход этих веществ из крови в мочу. Гиперурикемию, вызванную диуретиками, можно устранить аллопуринолом или пробенецидом. Снижение толерантности к углеводам. Толерантность к углеводам нарушается при лечении диуретиками, вызывающими длительную гипокалиемию, например тиазидовыми и петлевыми. Очевидно, внутриклеточный калий необходим для образования инсулина и, возможно, снижение толерантности к глюкозе вызвано дефицитом инсулина. В результате у больных сахарным диабетом повышается потребность в инсулине или проявляется клиническая картина заболевания у больных с латентно протекающим сахарным диабетом. Через несколько месяцев после отмены препарата состояние больного нормализуется. Это серьезное осложнение, если решается проблема лечения в течение многих лет лиц молодого возраста, страдающих гипертензией. Алкалоз. Тиазидовые и петлевые диуретики, особенно этакриновая кислота, усиливают экскрецию натрия, калия и хлоридов, что приводит к метаболическому алкалозу. Гомеостатическая регуляция кальция. П е т л е в ы е д и у р е т и к и увеличивают потери кальция, что при недлительном их использовании клинически не существенно. Фуросемид можно применять для коррекции гиперкальциемии после вос полнения жидкости в организме. При длительйом применении, особенно у лиц пожилого возраста с физиологической склонностью к отрицательному кальциевому балансу, этот эффект нежелателен. Напротив, тиазидовые диуретики снижают экскрецию кальция, что может иметь значение при выборе препарата для лечения больных с потенциальным риском дефицита кальция. Гипокальцийурический эффект тиазидовых диуретиков можно использовать для уменьшения приступов почечных колик у больных с идиопатической гиперкальциурией. Взаимодействие. Петлевые диуретики потенцируют ототоксичность аминогликозидов и нефротоксичность некоторых цефалоспоринов. Индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства уменьшают диурез, индуцированный фуросемидом и, возможно, другими мочегонными, вероятно, ингибируя синтез сосудорасширяющих простагландинов. Зависимость от диуретиков. Иногда при отмене диуретиков и слабительных средств проявляются психологические изменения, характерные для состояния зависимости от препарата (вызывают пристрастие). Нередко препараты этой группы используют с целью уменьшения массы тела, в том числе больные с нервной анорексией. У последних могут развиватья хронические состояния дефицита натрия и калия с поражением почечных канальцев из-за длительной гипокалиемии,