Наружный боковой доступ.Разрез начинается на 6 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки, про­ходит посередине малоберцовой кости, ближе к передне­му ее краю, и дистальнее верхушки наружной лодыжки, плавно загибается кпереди и достигает тыла стопы. Этим разрезом хорошо обнажается межберцовый синдесмоз, переднее-наружная часть капсулы голеностопного сустава, наружная суставная щель.

Задний доступ.Разрез длиной 10—12 см начинается на наружной поверхности ахиллова сухожилия. Сухожи­лие обнажают и Z-образно рассекают. Затем рассекают глубокую фасцию голени и обнажают сухожилия m. fle­xor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis pos­terior и п. tibialis. Все эти образования отводят кзади и кнутри. После этого обнажается задний край и нижний эпифиз большеберцовой кости.

Таким образом, из наружно-бокового и заднего разре­зов произ'водятся операции на наружной лодыжке, на­ружно-боковой связке, межберцовом синдесмозе, заднем крае нижнего эпифиза болынеберцовой кости.

Внутренний боковой доступслужит для проведения операций на внутренней лодыжке и дельтовидной связке.

Разрез начинается на 6—7 см проксимальнее внутрен­ней лодыжки, затем он проходит несколько кпереди от ее середины и у 'верхушки плавно загибается кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении под­кожной клетчатки необходимо выделить и отвести v. saphena magna и п. saphenus.

После обнаружения внутренней лодыжки, отделения и отведения заднего лоскута мягких тканей книзу вы­деляют сухожилие задней большеберцовой мышцы, ко­торое используют при операциях по поводу несросшего­ся, неправильно сросшегося перелома внутренней лодыж­ки или застарелого разрыва дельтовидной связки. Из этого же разреза легко обнажаются дельтовидная связ­ка, передняя и внутренняя части капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель.

Точное анатомическое восстановление поврежденных компонентов голеностопного сустава целиком зависит от характера и вида повреждения. Так, при двухлодыжечных переломах без сме­шения отломков репозиции обычно не требуется. Но переломы лодыжек со смещением отломков требуют обязательной и тщательной их репозиции, так как это необходимое условие для восстановления нормальной функ­ции сустава. Если же закрытая репозиция невозможна из-за интерпозиции мягких тканей между отломками и т. д., это является первым показанием для восстановительной операции.

Восстановление

функции сустава решается путем наз­начения правильной нагрузки на конечность, проведения лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, ношения ортопедической обуви.

Операции при свежих повреждениях голеностопного сустава производят в различные сроки

. Обычно их назначают в первые 1-2 дня

после травмы или на 8—10 сутки

, когда уменьшится отек, придут к норме кожа и мягкие ткани, уменьшится гематома.

В случаях открытых переломов лодыжек больного опе­рируют сразу же при поступлении.Операция проводит­ся по типу первичной обработки раны с фиксацией, по возможности, и костных фрагментов сустава.

Операции возможны и в более поздние сроки (через 14- 20 дней после травмы).

В таких случаях, как правило, на контрольных рентгенограммах выявляется вто­ричное смещение отломков. В последнее время широко используется методика трансартикулярной фиксации

. Эта методика заключается в следующем. Первоначально проводят операции открытой репозиции и остеосинтеза костных фрагментов и восстановление связок и мягких тканей голеностопного сустава. Затем через полость голеностопного сустава в различных на­правлениях проводят 1—2 и более спиц с тем, чтобы прочно удержать костные элементы сустава и стопы и препятствовать вторичному смещению. Концы спиц вы­водятся наружу и оставляются в гипсовой повязке. Спустя 3—4 недели спицы удаляются через окно в гипсовой повязке. К этому времени исключается возмож­ность вторичного смещения отломков.

Обычно спица проводится через пяточную кость, та­ранную и нижний эпифиз большеберцовой кости. Иногда добавляются спицы, проведенные в другом направлении. Важно одно — чтобы травматолог был твердо убежден в том, что костные элементы голеностопного сустава и стопы правильно анатомически восстановлены и проч­но удерживаются без тенденции ко вторичному сме­щению.