ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)

ФИО - *****************

Возраст - 28 лет (8.08.79.)

Пол - мужской

Место работы, профессия – «Стройтрест №2» строитель

2. Дата и время поступления (название направившего учреждения) – 21.03.08 в 2000, доставлен СМП

3. Диагноз направившего учреждения – ножевое ранение передней поверхности грудной клетки, АО

4. Диагноз при поступлении – колото-резаная рана передней поверхности грудной клетки, алко­гольное опьянение

5. Клинический диагноз – проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересечением II ребра справа, повреждение верхней доли правого легкого, алкогольное опьянение средней сте­пени

7. Операция (название, дата, продолжительность) – 21.03.2008г. – 2055 - 2200 ПХО и ревизия раны, торакотомия, ушивание раны легкого

8) Виды обезболивания – ЭТН.

9) Осложнения во время операции – нет.

10) Исход – продолжает лечиться

ЖАЛОБЫ

При поступлении 21.03.08 в 2000 предъявлял жалобы на тупую ноющую боль в правой поло­вине грудной клетки.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного 21.03.08 около 1900 получил удар ножом в грудь. Обстоятельства получе­ния травмы сообщить отказывается. Бригадой СМП был доставлен в приемное отделении ВОКБ. Накануне употреблял алкоголь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в срок, в развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболева­ний отме­чает простудные. Вредных привычек нет. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические забо­левания отрицает. Гемотрансфузий не производилось.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние средней тяжести. Больной в сознании, несколько возбужден, адекватен. Запах алкоголя изо рта. Положение активное. Тип телосложение - нормостенический. Нарушение осанки и походки не отмечается. При ос­мотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чис­тый. Несколько выше грудинно-ключичного сочленения справа име­ется колото-резаная рана 3,5×1 см, с ровными краями, не кровоточит. Подкожной эмфиземы на шее и грудной клетке нет. Эластичность кожи хорошая. Тургор в норме. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная. Оволосение выражен­ное, по мужскому типу. Ногти обыч­ной формы, бледно- розовые, эластичные. Подкожный жировой слой выражен умеренно, рас­пределен равномерно. Пастозности, отеков нет. Пе­риферические лимфатические узлы не увели­чены, безболезненные, подвижные не спаяны между собой и окружающими тканями. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности во­круг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.

Щитовидная железа.

Визуально не определяется, при пальпации не увеличена, мягко эластической кон­систенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Мышечная система.

Развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их доста­точные. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Страницы: 1 2 3 4 5 6

Смотрите также

Липидный эпидермальный барьер
Кожа человека выполняет множество жизненно важных функций. Занимая пограничное положение между организмом и внешней средой, она защищает его от вредных внешних воздействий, высыхания, прони ...

Мягкие лекарственные формы для местного применения
Мягкие лекарственные формы представляют собой одну из древних лекарственных форм, которые не потеряли своей значимости и сегодня в современной медицине. Если раньше они рассматривались глав ...

Признаки переломов
Для того чтобы грамотно оказать первую помощь нужно хорошо знать признаки переломов. Переломы обычно причиняют пострадавшему сильную боль, и поврежденное место выглядит деформированным. Сам  постра ...







www.medicinformer.ru - Copyright © - 2019