ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)

ФИО - *****************

Возраст - 28 лет (8.08.79.)

Пол - мужской

Место работы, профессия – «Стройтрест №2» строитель

2. Дата и время поступления (название направившего учреждения) – 21.03.08 в 2000, доставлен СМП

3. Диагноз направившего учреждения – ножевое ранение передней поверхности грудной клетки, АО

4. Диагноз при поступлении – колото-резаная рана передней поверхности грудной клетки, алко­гольное опьянение

5. Клинический диагноз – проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересечением II ребра справа, повреждение верхней доли правого легкого, алкогольное опьянение средней сте­пени

7. Операция (название, дата, продолжительность) – 21.03.2008г. – 2055 - 2200 ПХО и ревизия раны, торакотомия, ушивание раны легкого

8) Виды обезболивания – ЭТН.

9) Осложнения во время операции – нет.

10) Исход – продолжает лечиться

ЖАЛОБЫ

При поступлении 21.03.08 в 2000 предъявлял жалобы на тупую ноющую боль в правой поло­вине грудной клетки.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного 21.03.08 около 1900 получил удар ножом в грудь. Обстоятельства получе­ния травмы сообщить отказывается. Бригадой СМП был доставлен в приемное отделении ВОКБ. Накануне употреблял алкоголь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в срок, в развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболева­ний отме­чает простудные. Вредных привычек нет. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические забо­левания отрицает. Гемотрансфузий не производилось.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние средней тяжести. Больной в сознании, несколько возбужден, адекватен. Запах алкоголя изо рта. Положение активное. Тип телосложение - нормостенический. Нарушение осанки и походки не отмечается. При ос­мотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чис­тый. Несколько выше грудинно-ключичного сочленения справа име­ется колото-резаная рана 3,5×1 см, с ровными краями, не кровоточит. Подкожной эмфиземы на шее и грудной клетке нет. Эластичность кожи хорошая. Тургор в норме. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная. Оволосение выражен­ное, по мужскому типу. Ногти обыч­ной формы, бледно- розовые, эластичные. Подкожный жировой слой выражен умеренно, рас­пределен равномерно. Пастозности, отеков нет. Пе­риферические лимфатические узлы не увели­чены, безболезненные, подвижные не спаяны между собой и окружающими тканями. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности во­круг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена.

Щитовидная железа.

Визуально не определяется, при пальпации не увеличена, мягко эластической кон­систенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Мышечная система.

Развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их доста­точные. Гиперкинетических расстройств не выявлено.