Дневник наблюдения

2.03.09

По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят одышка, слабость

Состояние больного – удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

3.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

4.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

5.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

6.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

10.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4 ° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

11.03.09

Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное

Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме

Выписной эпикриз

Больной Несмеянов Н. И. 54 лет поступил в кардиологическое отделение 12.02.09 с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение

Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимал кордарон, престариум. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120. На ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия и по СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка без изменений. При перкуссии – легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 60-100 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет

Больной было проведено лечение – варфарин 2,5 мг 2 раза в день, кордарон 20 мг 2 раза в день, карведилол 25 мг 1 раз в день, моноприл 20 мг 1 раз в день, хлорид калия 30,0 в/в капельно, дигоксин 1/4 т утром. На фоне проводимого лечения АД стабилизировано на уровне 140/80 мм рт ст, на ЭКГ положительная динамика

Во время нахождения в стационаре больной было проведено – общий анализ крови от 12.02.09 (гемоглобин 153, эритроциты 4,8, цветовой показатель 0,94, лейкоциты 6,7, п/я 3, с/я 59, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 31, моноциты 6, СОЭ 4), общий анализ крови от 3.03.09 (гемоглобин 158, эритроциты 4,3, цветовой показатель 0,95, лейкоциты 7,5, п/я 3, с/я 73, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 20, моноциты 3, СОЭ 7), биохимический анализ крови от 12.02.09 (общий белок 87, альбумин 41, общий билирубин 9,89, связанный билирубин 3,44, ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, ACT 36, АЛТ 28, мочевина 8,3, креатинин 72, триглицериды 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1, Mg 0,8, K 3,1, Na 150), биохимический анализ крови от 3.03.09 (общий белок 85, альбумин 43, общий билирубин 8,83, связанный билирубин 3,45, ЛПВП 1,9, ЛПНП 3,8, холестерин 5,1, ACT 30, АЛТ 20, мочевина 8,7, креатинин 75, триглицериды 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3, Mg 0,7, K 3,3, Na 154), общий анализ мочи от 12.02.09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1022, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты – нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), общий анализ мочи от 3.03.09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1018, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты – нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), коагулограмма от 16.02.09 (протромбиновое время 33, протромбиновый индекс 31, МНО 3,17, АЧТВ 38,7), ЭКГ от 16.02.09 (признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия), ЭХО КГ от 18.02.09 (умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана, другие клапаны без особенностей, гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная дилатация левого предсердия, правые отделы без изменений, мерцательная аритмия), рентгенография легких от 18.02.09 (легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена), УЗИ органов брюшной полости от 19.02.09 (гепатоспленомегалия, холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке)

Страницы: 1 2 3 4 5

Смотрите также

Местная анестезия в стоматологии на амбулаторном хирургическом приеме
«Местная анестезия является в настоящее время первым актом почти каждой зубоврачебной операции» (Г.И. Коварский. Лекции по зубоврачебной хирургии. 1925г.) 85 лет прошло с тех пор как был ...

Организация реабилитации раненых
В ходе войны все большее значение приобретали вопросы не только лечения, но и быстрейшей реабилитации раненых и все более четко вырисовывалась роль военно-санитарной служ­бы в обеспечении людскими р ...

Заключение
Суммируя всё вышеизложенное можно сделать следующий вывод: самоконтроль - основа успешного лечения и профилактика осложнений сахарного диабета. Система самоконтроля включает знание особенностей кли ...







www.medicinformer.ru - Copyright © - 2019