Относительно тактики лечения проникающих ранений средостения в отсутствии признаков повреждения внутренних органов единого мнения не существует (см. выше). Консервативное ле­чение подобных травм требует: 1) госпитализации больного в отделение реанимации; 2) уста­новки катетера в центральную вену и ежечасного измерения ЦВД; 3) установки артериального катетера и мониторинга АД; 4) проведения ЭхоКГ при поступлении; 5) обзорной рентгенографии грудной клетки в динамике (сначала через 4 – 6 ч, затем – по показаниям); 6) ежечасного измере­ния объема отделяемого по дренажам. Обязательно внимательное наблюдение за больным и своевременная коррекция лечения.

Антибиотикотерапия.

Сразу при поступлении назначают цефалоспорины первого или второго поколения. Антибиотико­терапию продолжают до тех пор, пока не закончитсяпослеоперационная лихорадка и не норма­лизуется количество лейкоцитов в крови. При перфорации пищевода нужны антибиотики, актив­ные в отношении микрофлоры полости рта (например, пенициллины). При хирургических вмеша­тельствах по поводу тупой травмы груди («чистые» раны) антибиотики назначают так же, как и при плановых операциях: 1 раз до и 2 – 3 раза после операции. Показаниями к длительному приему антибиотиков широкого спектра действия являются: сильно загрязненные раны, инородные тела, протезирование. Во время дренирования плевральной полости антибиотики назначать необяза­тельно.

Обезболивание.

Обезболивание абсолютно необходимо при тяжелых повреждениях груди, включая переломы ребер, во время дренирования плевральной полости и в послеоперационном периоде, т.е. тогда, когда необходимо обеспечить полноценное самостоятельное дыхание и очищение дыхательных путей от мокроты. Анальгетики могут назначаться внутрь, внутримышечно или внутривенно. Можно использовать любые препараты. Межреберная проводниковая анестезия проводится по­сле торакотомии, при множественных переломах ребер, при боли в месте установки дренажа. Обычно проводят блокаду нескольких межреберий выше и ниже раны лидокаином (или лидо­каином в сочетании с адреналином). Под нижний край ребра у латерального края m. erector spinae (т.е. на 2,5 см латеральнее места выхода межреберного нерва из межпозвоночного отвер­стия) вводят 5 мл 0,5 – 1% лидокаина. Используют иглу для спинномозговой пункции. Нельзя до­пускать повреждения плевры и попадания препарата в кровеносный сосуд. За один раз можно выполнить блокаду 4 – 5 межреберий. Если на той стороне грудной клетки, где проводят анесте­зию, не установлен дренаж, после окончания процедуры показана рентгенография грудной клетки. Эпидуральную анестезию проводят однократно или устанавливают катетер для длитель­ной инфузии анестетика. Для инфузии можно использовать также смесь местного анестетика с наркотическим анальгетиком (например: 20 мл 0,5% бупивакаина + 200 мкг фентанила + 26 мл 0,9% NaCl; вводят со скоростью 5 –8 мл/ч). этот вид обезболивания особенно эффективен при боли в груди. Необходима консультация анестезиолога и последующее наблюдение квалифици­рованной медсестры. Если не применяют аспирационное дренирование, анальгетик можно вве­сти в плевральную полость.